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Juan Fran Cuello de Oro, Director y Asesor en la industria sanitaria y socio de APRI

Durante estas semanas, de obligado confinamiento, el grupo de Salud hemos tenido el gran privilegio de asistir a webminars donde hemos podido abordar diferentes temas, desde conocer cómo fue posible construir el hospital de campaña de Ifema, el impacto ético de las tecnologías para el control del covid19 o la nueva arquitectura de las oficinas tras la pandemia.

El pasado 4 de junio tuvimos la suerte de conocer de primera mano los trabajos sobre la comisión para la reconstrucción social y económica en el congreso gracias a Mario Garcés Sangustin.  

Entre otras cuestiones, la crisis del covid 19 ha situado en primer plano el debate necesario del diseño y transformación del ecosistema de salud, donde se vuelve inaplazable un pacto de Estado que garantice un sistema de salud eficaz, ágil y sostenible.  La gestión de la pandemia del covid 19 ha exacerbado y hecho visibles problemas estructurales existentes como su capacidad operativa, agilidad, eficiencia y su sostenibilidad, tan sólo sostenida por la elevada profesionalidad y compromiso que han demostrado y siguen demostrando los profesionales de la Salud.

Entre otros cambios el sistema debe abrazar de forma definitiva su digitalización, para equilibrar la atención y la salud, su sostenibilidad y su operatividad. Ello cambiará las dimensiones del debate que evolucionará de la operatividad y sostenibilidad del ecosistema (imprescindible) a su dimensión política, como las condiciones de acceso, obligaciones y derechos, que necesariamente llevará a un debate ético.

Como escribí a principios de abril, la pandemia del COVID-19 es una de esas crisis que moldean la historia, un catalizador que acelerará tanto la magnitud como la velocidad de los cambios. Las pandemias han sido un elemento transformador de nuestras sociedades a lo largo de la historia. La peste de Justiniano (siglo VI), la peste negra (siglo XIV) o la Viruela (Siglo XVI-1977) trasfiguraron las sociedades en las que aparecieron, cambiando o influyendo decisivamente el curso de la historia[1].

Pero más recientemente, como escribió Peter Baker en su artículo publicado en The Guardian: “La epidemia global de gripe de 1918 ayudó a crear los servicios nacionales de salud en varios países europeos, que junto a la Gran Depresión y la Segunda Guerra Mundial sentaron las bases para el moderno estado de bienestar[2]”. O los cambios en salud y comportamiento social que ha provocado el VIH[3].

Lo que podemos estar seguros es que elSARS-CoV-2 puede ser y será un motor de cambio, de hecho, lo está siendo ya, en muchos aspectos de nuestra vida. Sin más, el confinamiento obligatorio de la población, llevó a que casi todas nuestras relaciones pasen del mundo físico al mundo digital.  Así, el pasado martes 10 de marzo, DE-CIX Frankfurt, el mayor punto de intercambio de internet a nivel global, alcanzó la cifra récord de 9,1 Terabit por segundo[4], gracias a la explosión del teletrabajo, el e-learning, el giro del consumo a la compra on-line o al ocio electrónico.

Si hay un sector que ha estado ampliamente impactado por esta calamidad, es el ecosistema de Salud. Hemos visto a diario la situación de los hospitales y el heroico compromiso de los profesionales de la salud. Pero a la vez observamos, forzados por la situación, hemos adelantado más de 10 años en la incorporación de elementos tecnológicos que deberían generar cambios definitivos en cómo nos relacionamos con la Salud y en como se transforma nuestro maltrecho sistema sanitario.

Quizás uno de los cambios más visibles es la explosión clara de la Telemedicina. El miedo a ir a los hospitales, que haya centros de salud cerrados y en paralelo el gran volumen de demanda de los servicios sanitarios, han superado las barreras regulatorias y sociales para que confiemos en que un profesional de la salud nos pueda atender a través de una pantalla de un móvil, tableta u ordenador. Los mismos pacientes con COVID19, están siendo seguidos a domicilio a través de telemedicina, pero otras especialidades como, por ejemplo, ciertas consultas ambulatorias, atención primaria, dermatología o pediatría entre otras, la han incorporado o piensan incorporarla como una práctica habitual, dependiendo de los casos.

Existe una gran diferencia entre la sanidad pública y privada, pero en el corto plazo, la total adopción de la telemedicina podría tener un alto impacto en los sistemas de salud permitiendo que sean más ágiles, eficaces y sostenibles. Tan sólo en los USA, la Asociación Médica Americana afirma que «casi el 75% de todas las visitas al médico, y a los servicios de urgencia son innecesarias o podrían ser manejadas de manera segura y efectiva por teléfono o videoconferencia[5]». Pero si miramos un poco más cerca, un estudio de la Fundació TIC Salut Social y la Oficina eSalut (CatSalut. Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya) concluye que casi el 80% de las teleconsultas con la atención primaria (eConsulta) evitan una visita presencial[6].

Otra de las tendencias implacables que estamos viendo, debido a la alta transmisibilidad del virus, es la implementación de la robótica o droides de forma extensiva en los hospitales. Hemos visto robots que ejercían como una extensión del equipo médico o de enfermería, como el robot Vici[7] desarrollado por la empresa InTouch Health, que permite la comunicación con el paciente a través una pantalla, altavoces y un micrófono, pero, además, también posee un fonendoscopio y permite realizar pruebas básicas como la medición de temperatura.

Pero sin duda alguna, el uso de nuestros teléfonos móviles como elemento de salud está siendo un pilar fundamental en el control de la pandemia. Establecerá un precedente y hábitos que tendrán un impacto definitivo en el futuro. Desde el control epidemiológico de la misma, ya sea a través de la geolocalización o del uso de Bluetooth, para saber si se ha estado cerca de un foco de contagio, como ha utilizado el gobierno de Singapur, o la alianza de Google y Apple[8] que, según ellos mismos, quieren realizar para ayudar a gobiernos y a los organismos de salud a reducir la propagación del virus. Hay muchos ejemplos disponibles, como la utilización de APPs que traqueen los síntomas para acelerar el triaje de posibles pacientes, como son las utilizadas por los gobiernos regionales de la Comunidad de Madrid, Cataluña[9] o Euskadi.

Aunque controvertido, nuestro móvil se ha convertido, como en el caso de China[10], en un posible pasaporte biológico, con el que poder vigilar, vía geolocalización, que los ciudadanos en contacto con casos positivos cumplan la cuarentena domiciliaria impuesta, notificando alertas a las autoridades de los movimientos de éste, o el acceso o no a diferentes lugares.

Evidentemente se nos abre delante el debate sobre como nuestra privacidad puede verse invadida en estos casos. Y este es un punto clave ya que cualquier transformación del ecosistema de la salud pasa por colocar al paciente en el centro del mismo. Uno de los mayores retos es ofrece empoderamiento a los pacientes,  ofrecerles  con capacidad para decidir, satisfacer necesidades y resolver problemas, con pensamiento crítico y control sobre su vida, y esto pasa por garantizar la preparación y conocimiento de los mismos. 

Se trata de un modelo menos paternalista, pero que ofrece al paciente la capacidad de poder tomar decisiones sobre su salud, ya sea a nivel de autocuidado, como en coordinación con los profesionales de la salud, como hemos podido comprobar en esta crisis.

Al mismo tiempo se ha producido una tremenda ebullición del uso rápido y colaborativo de los datos médicos y el uso del Big Data para analizar los datos que ha generado el COVID-19 para entender a un agente infeccioso que apareció a finales de 2019, que nos permita lograr agentes terapéuticos y el descubrimiento de una vacuna.  Ejemplos como el uso que hace la compañía Quibim[11] del Deep Learning para la ayuda radiológica en el diagnóstico de pacientes con COVID-19, o diferentes estudios, o la toma de decisiones epidemiológicas basados en modelos matemáticos, o el lanzamiento del ambicioso ensayo clínico “Solidarity[12]” por parte de la OMS[13] tan sólo 60 días después de que la secuencia genética del coronavirus fuese compartida.

Como hemos escrito con el profesor de ESADE Javier Busquests[14],[15] la incorporación definitiva de estas tecnologías se debe unir a otros elementos que permita debatir la sostenibilidad del sistema de salud considerando la situación de deuda acumulada y las futuras dificultades de financiación es una cuestión que nos llevamos realizando desde la pasada crisis financiera. El reto de la sostenibilidad del sistema se centra en su consideración de derecho básico (sistema sanitario público, universal y gratuito) e introduce la corresponsabilidad para asegurar su mantenimiento.

En los momentos actuales nadie cuestiona el modelo de sanidad publica, pero podría aparecer, una vez superada la crisis del COVID19, el debate sobre la introducción de sistemas pagos compartidos (los impuestos son una forma de pago), sistemas mixtos público-privados, o la evolución del sistema será tecnológico, por la vía de Venture Capital y la explotación de innovaciones y patentes.

Sin duda alguna, en esta transformación del ecosistema sanitario es necesario la construcción de puentes que aumenten la colaboración publico-privada que permita la consolidación de estos avances tecnológicos, además de establecer un dialogo con todos los agentes que participan del ecosistema de salud que garantice el futuro de un sistema de salud con un incremento continuo de la demanda y presión.

No debemos perder la oportunidad de reconstruir una de los grades victorias de nuestro estado del bienestar.


[1] https://historia.nationalgeographic.com.es/a/grandes-pandemias-historia_15178/4

[2] https://www.theguardian.com/world/2020/mar/31/how-will-the-world-emerge-from-the-coronavirus-crisis

[3] Virus de Inmunodeficiencia Humana

[4] https://www.abc.es/tecnologia/redes/abci-estado-alarma-provoca-record-consumo-internet-madrid-202003171241_noticia.html

[5] https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/ama-quick-guide-telemedicine-practice

[6] https://ticsalutsocial.cat/es/actualitat/estudi_econsulta/

[7] https://intouchhealth.com/telehealth-devices/intouch-vici/?gdprorigin=true

[8] https://www.lavanguardia.com/tecnologia/20200410/48406931043/apple-google-asociados-crear-apps-contra-covid19.html

[9] https://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Nova-app-per-detectar-la-Covid-19-a-Catalunya

[10]https://edition.cnn.com/videos/world/2020/04/10/china-coronavirus-covid-19-tracking-app-culver-townhall-intl-hnk-vpx.cnn

[11] https://quibim.com/

[12] https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-clinical-trial-for-covid-19-treatments

[13] Organización Mundial de la Salud

[14] https://www.harvard-deusto.com/el-futuro-ecosistema-de-la-salud-explorando-posibles-escenarios

[15] https://www.expansion.com/blogs/sociedad-empresa-digital/2020/05/28/la-transformacion-digital-y-el.html

El lunes 24 de febrero tuvo lugar en las oficinas del Grupo LaBE en Madrid, la reunión del grupo de trabajo APRISalud. El grupo de trabajo APRISalud surge como iniciativa de un grupo de profesionales de las relaciones institucionales y asuntos públicos y miembros de APRI, cuyo objeto es el de poner en valor a los profesionales de los asuntos públicos (public affairs) y estrechar lazos entre los intereses públicos y privados en el ámbito de la salud, entendiendo como salud todo aquello que afecta al estado de bienestar o al equilibrio del ciudadano (sanidad, alimentación, consumo, políticas sociales, deporte, investigación, etc.).

APRISalud se constituyó en el 2019 y lleva a cabo una actividades de divulgación el papel de los profesionales de los asuntos públicos, también impulsa mecanismos para la formación de sus socios en el ámbito de la salud con cursos y desarrollo de casos de éxito que puedan servir para compartir experiencias y enriquecer la actividad, y ejerce a su vez labor de interacción con stakeholders institucionales (públicos y privados), a través de los desayunos APRISalud, trazando alianzas y colaboraciones que permitan un retorno positivo hacia la propia actividad.

En la reunión estuvieron presentes Irene Matías, Directora General de APRI; Verónica Somodevilla, responsable de Relaciones Institucionales de Italfármaco; Belén Codina Directora de Hiriscare, Adriana Bonezzi, External Affairs Manager en British American Tobaco; Carmen Peña, Presidenta de FIP; Pedro Claver, del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos; Horacio Alemán de Thoffood; Ruth Pavón, Co-fundadora & CEO de LEVIN; Rita Gasalla, CEO de Galöw; Irene Tato, Vicepresidenta de AMREF; Ana Lázaro, Responsable de Relaciones Institucionales en BD; Jesús Díaz, Vicepresidente Ejecutivo del Instituto ProPatiens, y Antonio Ciardo, Jefe de Estudios en Philippus Thuban.

El pasado 31 de octubre el grupo de trabajo APRI Salud organizó su primer desayuno La participación de empresas y pacientes en la sanidad madrileña desde la perspectiva de los decisores políticos  en el Colegio de Economistas de Madrid. Intervinieron Ana Lorenzo, Directora General de Transparencia, Gobierno Abierto y Participación Ciudadana en la Comunidad de Madrid, así como Carlos Mur de Víu, Director General de Coordinación Socio-Sanitaria de la Comunidad de Madrid; Matilde Isabel Díaz Ojeda, Portavoz Adjunta del Grupo Parlamentario Socialista; Enrique Veloso Lozano, Portavoz de Ciudadanos; y Vanessa Lillo Gómez; Portavoz de Unidas Podemos Izquierda Unida.

La directora general de APRI, Irene Matías, destacó la oportunidad de debatir sobre la participación de las empresas y los pacientes en la Sanidad madrileña, desde la óptica de los decisores políticos.

Posteriormente la coordinadora de APRI Salud, Adriana Bonezzi, resumió los principales puntos del día, con un mensaje de auxilio hacia aquellos ciudadanos que no saben o no pueden comprender ni lo que le ofrece ni lo que le exige la Administración, principalmente porque fallan los canales de comunicación y porque raramente los poderes públicos hablan el mismo lenguaje que la gente.

LUIS XIMÉNEZ — MADRID 31 OCT, 2019 – 4:51 PM EN ACTA SANITARIA

El primer desayuno sobre salud organizado por la Asociación de los Profesionales de las Relaciones Institucionales (APRI) ha concluido con la percepción de que la futura Ley de Transparencia de la Comunidad de Madrid aún plantea dudas sobre sus posibles efectos, financiación y carácter perdurable.

El encuentro, que fue moderado por iSanidad, se celebró en el Colegio de Economistas de Madrid con el patrocinio de la compañía farmacéutica Grünenthal, y al mismo asistieron como ponentes portavoces de PSOE, Ciudadanos y Podemos

Irene Matías

Así es APRI

La directora general de APRI, Irene Matías, destacó la oportunidad de debatir sobre la participación de las empresas y los pacientes en la Sanidad madrileña, desde la óptica de los decisores políticos, responsables que, en este caso concreto, pertenecen a las formaciones PSOE, Ciudadanos y Podemos.

En su bienvenida al desayuno sectorial, Irene Matías presentó esta entidad como valor de ley a la hora de defender los intereses de los profesionales de las relaciones institucionales tanto dentro como fuera de España, de cara principalmente a normalizar y profesionalizar su actividad y que sean más conocidos y apreciados por la sociedad a la que sirven.

También reseñó Matías el encuentro como el esfuerzo de un grupo de APRI Salud para promover la coordinación de los intereses públicos y privados en el campo de la salud, como bien que trasciende lo sanitario para enraizarse en todos los aspectos del bienestar de los ciudadanos, tales como la alimentación y la nutrición, el consumo, las políticas sociales, el deportey la referida asistencia sanitaria, entre muchos otros.

Todo ello con el bagaje actual de un centenar de profesionales asociados y nueve entidades jurídicas, unidos todos para lograr una adecuada convergencia con el resto de Europa, como demuestra la alianza con la Plataforma Europea de Asuntos Públicos (PACE), a la que APRI ayudó a nacer, con un deseo común de impulsar la transparencia en las materias públicas como expresión democrática de progreso.

Junto a ello, Matías destacó tres fuerzas, como la divulgación, la formación y la interacción política, para que el término «lobista» sea asumido sin consideraciones peyorativas, al definir todo grupo de interés con voz propia en la sociedad, como, por ejemplo, las entidades sin ánimo de lucro, como las pertenecientes al movimiento asociativo de pacientes.

Ana Lorenzo

Apertura a la participación

La directora general de Transparencia, Gobierno Abierto y Participación Ciudadana del Gobierno de la Comunidad de Madrid, Ana Lorenzo, defendió la ley de transparencia de la región, ya que creará, según aseguró, un consejo de transparencia con potestad sancionadora.

Destacó Ana Lorenzo, igualmente, la creación de una Consejería específica de transparencia, por primera vez, de la que penderá una Dirección General que vigilará estrechamente el uso que se haga del Big Data, por ejemplo, como protección del ciudadano.

Al tiempo, Lorenzo compartió con los presentes que el Gobierno autonómico trabaja en la creación de un registro público de lobbies. En una reflexión más amplia, declaró que es exigible a las Administraciones que se hagan comprender por los ciudadanos en sus múltiples comunicaciones.

Carlos Mur

Mantener el bienestar

El director general de iSanidad, Luis de Haro, moderó el debate político que siguió a las dos intervenciones previas. Para ello, lo situó en la posibilidad de lograr un gran acuerdo que haga factible la sostenibilidad de una Sanidad universal basada en impuestos frente a los desafíos que representan amenazas como las de una población progresivamente envejecida,  polimedicada y con creciente tendencia a la polimedicación.

Además, Luis de Haro planteó a los políticos invitados cuestiones tan  inmediatas ante la próxima entrada en vigor de la Ley de Transparencia de la Comunidad de Madrid, que afirmó, se aprobará el próximo año.

Por su parte, el director general de Coordinación Socio-Sanitaria del Ejecutivo de la Comunidad de Madrid, el doctor Carlos Mur, considera imprescindible lograr un pacto político por la Sanidad, cuyas bases sean la equidad, la accesibilidad, una cartera de prestaciones equilibrada y compartida, una normativa menos rígida y una necesaria reforma.

Luis de Haro

Para todo ello, estima Carlos Mur clave superar una organización sanitaria de raíz napoleónica y desinvertir en prestaciones, productos y servicios ineficientes.

Por otro lado, y aunque Mur cree que el paciente cada vez es más tenido en cuenta, admitió que aún no participa de forma directa en el diseño de la Sanidad futura.

Acto seguido, el director general hizo una abierta defensa de la colaboración público privada, a la vez que recordó que el hospital con mejor valoración ciudadana en la región es de carácter concesional.

Aprovechó Mur, igualmente, para defender el carácter profesional de los gestores sanitarios con el deseo de poner coto a las injerencias políticas en los nombramientos al frente de las organizaciones sanitarias públicas.

En respuesta a una pregunta de la comunicadora Irene Tato, desde la grada, este político explicó que es necesario que crezca el movimiento asociativo social, sanitario y hasta cultural, porque todo ello contribuye a mejorar los condicionantes de salud.

Matilde Isabel Díaz Ojeda

Universalidad en equidad

Matilde Isabel Díaz Ojeda, que es portavoz adjunta del grupo parlamentario socialista en la Comisión de Sanidad de la Asamblea de Madrid, planteó, como fundamentos de iure de la Sanidad, la universalidad y la equidad, frente a experimentos fallidos, en su opinión, como el Real Decreto 16/2012 y sus secuelas en forma de copagos.

De cara a construir una Sanidad para todos, citó Matilde Isabel Díaz Ojeda las 370 medidas anunciadas por el presidente del Gobierno en funciones, Pedro Sánchez, entre las que incluyó la necesidad de pasar del 6 al 7 por ciento del PIB destinado a Sanidad hacia 2023.

Para lograr una mayor cultura de la participación, Díaz Ojeda invocó argumentos de raíz legal, como el artículo 129 de la Constitución Española, y el 5 de la Ley General de Sanidad, texto que otorgaron a los ciudadanos, y entre ellos a los pacientes, una participación pública aún no establecida.

Sobre los consejos de salud en la Comunidad de Madrid, aseguró la socialista que están faltos de desarrollo, cuando lo exigible sería que los órganos de participación tuvieran carácter permanent, de lo que dedujo que en la región hay tendencia a aprobar leyes que, luego, no se cumplen.

Denunció Díaz Ojeda que estos entes, como el Consejo Madrileño de Salud, fueron enunciados y derogados intermitentemente, antes de su creación, y que volvieron a ser postulados por la Ley de Buen Gobierno de 2017, un hecho que, sin embargo, a día de hoy no les ha dado carta de naturaleza efectiva.

La portavoz socialista estableció, además, que hay colaboración público privada en el suministro de insumos no sanitarios para el sector salud, aunque aseveró que su grupo es partidario de la gestión sanitaria directa, como se demostró en la Comunidad Valenciana, al revertir el Modelo Alzira de gestión indirecta.

Sobre la inminente ley de transparencia, que entrará en vigor en 2020, Díaz Ojeda aseguró que deberá tener el debido respaldo financiador para que pueda aspirar a una adecuada aplicación, porque, tal como insistió, ya hay tradición de no cumplimiento de las leyes en Madrid.

Enrique Veloso

Planteamiento Ciudadanos

El portavoz del grupo parlamentario de Ciudadanos en la Comisión de Sanidad de la Asamblea de Madrid, Enrique Veloso, estima que hay planteamientos que chirrían mucho en Sanidad, como que se discuta en la capital si los dos nuevos dispositivos de protones se instalan en centros públicos o privados.

Enrique Veloso considera que todo en Sanidad debe ser tamizado por los criterios de la eficiencia y la evidencia científica, además de contar de forma más fehaciente con los pacientes.

De igual modo, destacó Veloso que las nuevas tecnologías hacen más factible el cambio de paradigma aludido, de cara, aseguró, a lograr mejores resultados en salud y mayores tasas de autocuidado. Además, denunció, en otro aspecto, que vaya con tanto retraso el desarrollo normativo que podría permitir una mayor participación de los pacientes.

Sobre la naturaleza propia de la Sanidad, estima este representante de Ciudadanos que debe ser complementaria, a través de una colaboración público privada desarrollada con transparencia y rendición de cuentas, además de revisar los resultados en salud siempre de manera abierta.

En ese punto, se refirió Veloso a los dictámenes de la Cámara de Cuentas de Madrid sobre los acuerdos concesionarios en hospitales regionales, para conocer en detalle la derivación de pacientes y posibles incumplimientos contractuales.

Criticó este político que el Observatorio de Resultados en Salud sea tan inextricable y poco útil para llegar a conclusiones sobre qué hospital es mejor que otro en este o aquel aspecto, fuera de la tradición de otros países avanzados, en los que la información se difunde con toda naturalidad, según afirmó.

Vanessa Lillo

Lo dice Podemos

La portavoz del grupo parlamentario de Podemos en la Comisión de Sanidad de la Asamblea de Madrid, Vanessa Lillo, discrepó con el portavoz de Ciudadanos al asegurar que todo es política en esta vida, desde comprar el pan por la mañana, además de que que, ser pobre, también tiene un impacto directo en la salud.

Vanessa Lillo pidió pasar de la universalidad legal de la Sanidad a la real, y alegó que la Operación Chamartín también tendrá su lectura en salud. Pese a ello, y en otro aspecto, se alegró del acuerdo alcanzado en la Asamblea de Madrid por todos los partidos políticos para potenciar la Atención Primaria.

Además del observatorio madrileño de la salud, Lillo ve necesario que los órganos consultivos ciudadanos se apoyen en el organigrama municipal e incluso en las asociaciones de vecinos.

Por otro lado, esta ponente desconfía de fórmulas como la calidad percibida para evaluar las prestaciones y los centros sanitarios. En sentido contrario, expuso el caso de su población, Getafe, en la que se decía que uno de sus barrios era el más inseguro cuando la realidad demostraba precisamente lo contrario.

Adriana Bonezzi

También declaró Lillo que la mejor colaboración público privada es aquella que no existe porque transfiere dinero público a manos privadas, y porque, afirmó, cualquier servicio privado es más caro que cualquier público, aseveración que no encontró eco ni positivo ni negativo en la sala. Alegó, también, que las condiciones laborales en los centros privados no son homologables a las de la red pública, cosa que reclamó.

 Administración y lenguaje

Recién llegada del Congreso Biocomunica 2019, la coordinadora de APRI Salud, Adriana Bonezzi, resumió los principales puntos del día, con un mensaje de auxilio hacia aquellos ciudadanos que no saben o no pueden comprender ni lo que le ofrece ni lo que le exige la Administración, principalmente porque fallan los canales de comunicación y porque raramente los poderes públicos hablan el mismo lenguaje que la gente

Desde la platea, el responsable del Foro Español de Pacientes, José Luis Baquero, aseguró que la universalidad de la Sanidad no sirve para nada si no va acompañada de calidad, un patrimonio que está a la baja, según lamenta.

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